Form medication use and work

Dear employee,

We kindly ask you to fill in this form and submit it.

Within two days after receiving the form we will contact you to give our feedback.

Persoonsgegevens
Date of birth  
- -  
Medication data
Since when are you using this medication?
- -  
- Do you work in an office? - Do you work outside? - Do you work at height? - Do you work with heavy/dangerous machinery?
Can you drive safely?   * You can search for your medication and find more information on driving safety on www.rijveiligmetmedicijnen.nl. (only in Dutch)


Om de website van Arbo Unie goed te laten functioneren, maken wij gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.

werk in uitvoering contact
Mag ik je wat vragen?

Sluit onze site goed aan op jouw wensen? We horen graag wat je ervan vindt door deze korte vragenlijst in te vullen. Alvast bedankt voor je tijd.

Ja  Nee