Vaccinatie aanvragen

Algemene gegevens
Via werkgever?   Na de keuze van u antwoord kunt u vervolgens de gegevens invoeren.


Geboortedatum  
- -  
  Nee Ja
Bent u al eens eerder gevaccineerd? (Zo ja, vul onderin de al eerdere vaccinaties in)
Heeft u een chronische aandoening?
Bent u onder controle van een arts?
Heeft uw arts bezwaar tegen vaccinatie?
Gebruikt u medicijnen (inclusief anticonceptie)?
Heeft u een transplantatie of miltverwijdering ondergaan?
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infectie heeft?
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?
Bent u ergens allergisch voor?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens binnen 3 maanden?
Geeft u borstvoeding?
Bent u al eens eerder gevaccineerd?
Hepatitis A op datum
- -  
Hepatitis B op datum
- -  
D(ifterie)T(etanus)P(olio) op datum
- -  
Heeft u naast bovenstaande nog andere vaccinaties gehad?
Overige vaccinatie
- -  
Waar wilt u de vaccincatie halen?

Om de website van Arbo Unie goed te laten functioneren, maken wij gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.

werk in uitvoering contact
Mag ik je wat vragen?

Sluit onze site goed aan op jouw wensen? We horen graag wat je ervan vindt door deze korte vragenlijst in te vullen. Alvast bedankt voor je tijd.

Ja  Nee