Brandweerkeuring toe aan modernisering

Publicatiedatum: 20 mei 2016 08:45
Artikel van Martin Verkuil, bedrijfsarts bij Arbo Unie in het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde in mei 2016

Standaardisatie van brandweerkeuringen

Brandweerkeuringen worden al jaren uitgevoerd. Vanaf de 70-er jaren was het handboek bedrijfsgezondheidszorg van de R.B.B. de basis van deze keuringen. In 1999 onderzocht M. Bourgeois(1) de praktijk van het uitvoeren van brandweerkeuringen in Nederland. Uit zijn onderzoek bleek dat bijna alle keuringsartsen brandweer mensen op verschillende wijze keuren. Er werd niet alleen verschillend gekeurd tussen organisaties onderling, maar ook binnen dezelfde organisatie werden forse verschillen gevonden. In 2006 verscheen het rapport Aanstellingskeuring en Periodiek Preventief Medisch Onderzoek (PPMO) voor de brandweersector van het Coronel Instituut(2). In dit rapport werd voorgesteld brandweermensen te keuren via gestandaardiseerde praktijktesten en wordt de fietstest volledig losgelaten. De branchevereniging NVBR heeft deze wijze van keuren sinds enkele jaren tot standaard benoemd en de verschillende korpsen voeren deze manier van keuren nu overal door.

Wel of geen cardiologisch onderzoek

De invoering van het PPMO leidt tot veel discussie. Veel keuringsartsen vinden het belangrijk dat de fietstest onderdeel blijft van de keuring. En ook veel brandweermensen vinden het belangrijk dat zij goed cardiologisch worden nagekeken. Ik kan mij dit gevoel goed voorstellen. Bij een reguliere brandweerkeuring met fietstest kijkt de keuringsarts mensen fysiek uitgebreid na en is het mogelijk bij maximale inspanning het ECG te bekijken. Een inspannings- ECG zonder afwijkingen is zowel voor de dokter als de brandweerman een fijne geruststelling.

De brandweerkeuring als repeterende aanstellingskeuring

Je kunt een brandweerkeuring zien als een zich herhalende aanstellingskeuring. Een goedkeuring is nodig om toegang tot het werk te krijgen, een afkeuring kan uiteindelijk leiden tot verlies van de functie en eventueel ontslag op basis van ongeschiktheid. De wetgeving rond aanstellingskeuringen is van toepassing. De Richtlijn Aanstellingskeuringen stelt dat alleen dat onderzoek mag plaatsvinden wat nodig is om te voorkomen dat de gekeurde of anderen directe gezondheidsschade oplopen (het mag niet gaan om onderzoek voor het inschatten van een uitvalrisico). Dat betekent dat voor de keuring de functie geanalyseerd dient te worden, op de wijze zoals beschreven in de richtlijn, waarbij voor iedere bijzondere functie-eis een aparte standaardtest dient te worden geformuleerd.

Op basis van een dergelijke analyse is het pakket praktijktesten voor het brandweer-P.P.M.O. samengesteld. Het verband tussen de bijzondere functie-eisen en de traditionele brandweerkeuring is minder duidelijk. Als we de brandweerkeuring zien als een zich herhalende aanstellingskeuring is er eigenlijk op juridische gronden geen plaats (meer) voor de traditionele brandweerkeuring.

Het voorspellen van hartproblemen bij brandweermensen

Bij de traditionele brandweerkeuring wordt tijdens de inspanningstest een inspannings-ECG gemaakt vanuit de gedachte dat dit kransvatafwijkingen opspoort. Hiermee hoopt men dan plots optredende hartproblemen tijdens de inzet van brandweermensen te voorkomen.
G.J.Laarman et al. publiceerden in 1990 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel(3) waarin werd onderbouwd dat het gebruik van het inspannings- ECG voor de opsporing van kransvatafwijkingen bij mensen zonder klachten of duidelijke risicofactoren (zoals de meeste brandweermensen) minder verstandig is. In deze groep mensen zullen er relatief veel fout-positieve testuitslagen worden gevonden hetgeen resulteert in een matige voorspellende waarde van een positieve test. Zij gaven aan dat inspanningscardiografie ongeschikt is voor het screenen van mensen zonder symptomen. 
Om dit enigszins te toetsen heb ik de 208 brandweerkeuringen die van 1-1-2012 tot 1-11-2012 op de vestiging van ArboUnie in Heerhugowaard werden uitgevoerd nagelopen (over een periode van 11 maanden). 
6 brandweermensen werden in verband met verschillende medische problemen afgekeurd en verwezen voor diagnose en eventuele behandeling. Van deze 6 waren er 2 met duidelijke ST-depressies bij inspanning. Bij 1 heeft dit uiteindelijk geleid tot een uitgebreide C.A.B.G. Blijkbaar gaat het om kleine aantallen. De impact voor mensen en binnen de brandweerkorpsen is echter groot.
Men spreekt hier nog jaren over.
Het wordt nog lastiger om op basis van een inspannings-ECG te voorspellen of een brandweerman cardiologische problemen krijgt tijdens een inzet, als men bedenkt dat het ontstaan van een myocardinfarct niet zozeer een lineair dichtslibben is van kransvaten, maar meer een proces waarbij door verschillende oorzaken plots een trombus ontstaat bij aanwezigheid van een trombogene plaque. Deze plaque hoeft echter niet aanleiding te hebben gegeven tot een afwijkend inspannings-ECG.
Er is echter wel een goede manier om te voorspellen of brandweermensen een grote kans hebben op cardiologische problemen. De richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, gebaseerd op het beroemde longitudinale epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in het plaatsje Framingham, maakt het mogelijk de kans te berekenen dat iemand binnen 10 jaar overlijdt aan hart- en vaatziekten.
Als je het geslacht, de leeftijd, de systolische bloeddruk, of iemand wel of niet rookt en de ratio totaalcholesterol/HDL weet is dit eenvoudig in een tabel op te zoeken.

Waar ligt de grens

Als we dit cardiovasculair risicomanagement zouden gebruiken om te beoordelen of iemand geschikt is om als brandweerman te functioneren lopen we echter tegen een ander dilemma aan: waar leggen we de grens? Gaan we brandweermensen afkeuren als de kans dat zij binnen 10 jaar overlijden groter of gelijk is aan 10%? Of nemen we 15%? Gaan we dertigers met een licht verhoogde bloeddruk afkeuren omdat ze roken? Gelukkig laat de wetgeving rond aanstellingskeuringen geen ruimte om een risicoschatting te gebruiken als basis van een goed-of afkeuring. Het cardiovasculair risicomanagement biedt echter wel een kans om de risicofactoren in positieve zin te beïnvloeden.

Hoe nu verder?

Het is goed dat we ons realiseren dat de traditionele brandweerkeuring niet langer de plek is waar bepaald wordt of iemand geschikt is als brandweerman of niet. Kijkend naar wetenschappelijke en juridische onderbouwing is het P.P.M.O. hiervoor een beter instrument. Tegelijkertijd is de traditionele keuring zeker niet zonder waarde. Het biedt een unieke mogelijkheid om mensen privé te spreken, een keer goed lichamelijk te onderzoeken en middels de inspanningstest (sport) medisch te adviseren. De klinische blik van de keuringsarts dient ook niet onderschat te worden. Daarnaast worden toch af en toe afwijkingen gevonden die behandeling behoeven. Dit is misschien statistisch minder van belang maar voor het individu van groot belang.
De keuring is echter toe aan een modernisering. Het is gezien de wetgeving niet langer vol te houden deze traditionele keuring verplicht te stellen. Wel is het goed om het cardiovasculair risicomanagement een grote rol naast de keuring te laten spelen. Dit biedt goed onderbouwde mogelijkheden om mensen te begeleiden en zo de koppeling met lifestyle-advisering en duurzame inzetbaarheid te maken. In de praktijk kan dit vorm worden gegeven door kort voor de keuring bloedonderzoek te verrichten zodat de ratio totaal cholesterol/HDL kan worden meegenomen in het adviesgesprek bij de uitslag van de keuring. Daarnaast kan ik mij voorstellen dat het redelijk is de frequentie in verband met de kosten wat te matigen, bijvoorbeeld 1 keer per 5 jaar onder de 40 jaar en frequenter boven de 40 jaar.
Ik meen dan ook dat we door deze koppeling met lifestyle 
en duurzame inzetbaarheid een wetenschappelijk goed onderbouwde bijdrage kunnen leveren om de gezondheid van brandweermensen in positieve zin te beïnvloeden.

Literatuur

1. Bourgeois M. De brandweerkeuring: een literatuurstudie en de praktijk in Nederland. Onderzoeksscriptie. Amsterdam: CORVU, 1999.

2. JK Sluiter, MHW Frings-Dresen. Aanstellingskeuring en Periodiek Preventief Medisch Onderzoek (P.P.M.O.) voor de brandweersector, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, juli 2006.

3. GJ Laarman, et al. Kanttekeningen bij het gebruik van inspanningelektrocardiografie voor de opsporing van kransvatafwijkingen. Ned Tijdschr Verzekeringsgeneeskd 1990; 134: 366-70.

4. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/ cardiovasculair risicomanagement.

Contactgegevens

M. Verkuil, bedrijfsarts / duikerarts A bij Arbo Unie
Correspondentieadres:  

 

Bron: Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde jaargang 24 | nr.5 | mei 2016

Om de website van Arbo Unie goed te laten functioneren, maken wij gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.

werk in uitvoering contact
Mag ik je wat vragen?

Sluit onze site goed aan op jouw wensen? We horen graag wat je ervan vindt door deze korte vragenlijst in te vullen. Alvast bedankt voor je tijd.

Ja  Nee